Revisión sistemática de los efectos de los plaguicidas sobre la salud

OCFP 2012 Systematic Review of Pesticide Health Effects

Las Revisiones Sistematicas de la literatura cientifica es el recurso de mayor valor que tiene la Medicina Basada en Evidencia para examinar la información acumulada y reconocer el grado de certeza que la misma nos ofrece, en el marco de la Medicina Occidental. En esta oportunidad difundimos la segunda Revisión Sistemática de los Efectos sobre la Salud humana de los Pesticidas, del Ontario Collage of FamilyPhysicians (OCFP) que analiza las publicaciones relevantes reportadas desde 2003. y publicada a fines del año 2012. En esta revisión, 142 estudios cumplieron los criterios de inclusión, y podemos adelantar que:  Todos los estudios de alta calidad sobre defectos/malformaciones congénitas reportaron asociaciones positivas. La exposición a pesticidas prenatal está asociada de manera consistente con déficits cuantificables en el neurodesarrollo infantil. Y que existen pruebas de que la exposición a los pesticidas se asocian con el desarrollo de síntomas respiratorios y un espectro de enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas.

Para acceder al pdf con la revisión completa haga click aqui: OCFP (1020)

Resumen

En esta revisión, 142 estudios cumplieron los criterios de inclusión, que abarcó tres grupos de efectos en la salud:
1. Los resultados de salud reproductiva y la exposición de pesticidas (actualización de la revisión 2005) – 75 estudios
2. Desarrollo neurológico y efectos sobre el comportamiento y  la exposición a pesticidas en los niños (Ampliado a partir de 2005 para incluir todos los resultados de efectos  en desarrollo neurológico) – 32 estudios
3. Los resultados sobre la salud respiratoria y la exposición de pesticidas en niños y adultos (nuevo resultado, área no cubierta en la revisión del 2005) – 35 estudios
Cada estudio fue evaluado por dos revisores independientes capacitados y fueron tabulados utilizando criterios adaptados desde las Downs and Black Quality Assessment Tool modificadas (Evaluación de Calidad de las Herramientas) (véase el Capítulo 2: Métodos, Apéndice A). Y no se incluyeron estudion publicados en otro idioma que no sea el ingles, ni estudios ecológicos.

1-    Resultados de salud reproductiva y la exposición a pesticidas
Esta revisión aporta evidencia  que los pesticidas no organoclorados pueden causar efectos perjudiciales en  los resultados reproductivos. La evidencia más sugerente es la asociación entre evolución del desarrollo fetal (fetal growthoutcomes) y exposición a pesticidas. De los diez estudios que consideraron evolución del desarrollo fetal, ocho hallaron  asociaciones significativas. La mayoría de estas asociaciones positivas fueron para el peso al nacer, y eran de estudios de cohortes bien diseñados. Como los niños  con bajo peso al nacer tienen un riesgo aumentado de mortalidad, morbilidad y discapacidad en la infancia y en la niñez y efectos deletéreos adversos a largo plazo en la vida adulta, reducir las tasas de bajo peso al nacer, deberían ser una prioridad de políticas de salud pública. Sin embargo, las asociaciones encontradas para un determinado tipo de plaguicida en un estudio no eran siempre reproducidas en otros estudios para el mismo plaguicida. Estas inconsistencias, que podrían deberse a diferencias en el tamaño de la muestra, la metodología y el diseño del estudio, hacen que sea difícil establecer  conclusiones definitivas. Si bien parece que existe una asociación entre la exposición a plaguicidas y el peso al nacer, esta relación varía de acuerdo con el tipo de plaguicida, y en  algunos con  resultados menos consistentes que otros.
La disminución del perímetro cefálico, como se sugiere en varios estudios, es de particular interés porque el perímetro cefálico pequeño  se asocia con menos habilidades cognitivas en los niños mayores y los adultos.
Todos los estudios de alta calidad sobre defectos/malformaciones congénitas reportaron asociaciones positivas. Sin embargo, como grupo, fueron consideradas  cierta diversidad de pesticidas, lo que hace que las comparaciones entre los estudios sean difíciles. De todas maneras, se encontró  asociación con hipospadias, defectos del tubo neural y hernia diafragmática congénita. Las asociaciones con hipospadias están apoyadas por una revisión sistemática anterior de nueve estudios. Tres de cuatro estudios de calidad <13 de 20 puntos, encontraron  asociación positiva, y los estudios calificados > 13,  tuvieron resultados positivos. El hallazgo de  asociación entre la exposición a plaguicidas y gastrosquisis es interesante dado que es en gran parte desconocida su etiología y merece ulteriores investigaciones.
Sólo dos estudios examinaron Prematurez como resultado, y ambos encontraron  asociaciones positivas. Ambos citan explicaciones biológicamente plausibles para estos efectos (por ejemplo,  los plaguicidas organofosforados puede afectar las enzimas que estimulan las contracciones uterinas, efecto que contribuye a disminuir la duración de la gestación.) Estudios adicionales con datos a nivel individual proporcionarán más información sobre estas asociaciones.
En contraste, hay evidencia menos sugestiva en esta revisión que los plaguicidas organoclorados afecten la evolución y los resultados reproductivos. La mayoría de los estudios se realizaron en países donde el DDT y otros plaguicidas organoclorados están prohibidos desde hace varias décadas y los niveles fueron generalmente bajos en la población general. Al igual que con los estudios de  no organoclorados, las mediciones de exposición fueron casi  todas con biomarcadores.
Es posible que no se encontraran asociaciones debido al  pequeño tamaño de la muestra en la mayoría de los estudios. Muchos autores también comentan  las bajas concentraciones de organoclorados encontradas en las muestras de sangre materna y del cordón, así como la leche materna. Sin embargo, algunos de los estudios en donde  los niveles  se consideraron altos,  aun así,   no encontraron  asociaciones, o si lo hicieron, la amplia gama de niveles de exposición, la falta de relaciones dosis-respuesta, y otras deficiencias metodológicas hacen difícil sacar conclusiones. Algunos de los estudios informan  pocos hallazgos  positivos porque no alcanzaron significación estadística, y por lo tanto se consideraron como negativos, sin embargo, muchos de estos no siguieron  una relación dosis-respuesta y por lo tanto, podrían haber sido correlaciones espurias.
Ciertamente, los resultados de estos  estudios indican que es beneficioso  reducir la exposición de las mujeres embarazadas a los pesticidas de uso común. En 2004, el peso al nacer de los bebés nacidos antes y después de la prohibición del uso doméstico de los dos insecticidas más frecuentemente utilizados  fue significativamente mayor en New York City, hecho que ilustra  el posible beneficio de la prohibición de los plaguicidas a pocos años de su  implementación. En Canadá, varias provincias y municipios tienen prohibiciones y programas de eliminación progresiva de muchos pesticidas en los últimos años, y la investigación de los resultados reproductivos resultantes de estas políticas las hace recomendables.

resultados de estudios de pesticidas y salud reproductiva

2-    Desarrollo Neurológico y evolución del desarrollo cognitivo y exposición a pesticidas en niños
Los estudios en esta revisión sistemática indican que la exposición a pesticidas prenatal está asociada de manera consistente con déficits cuantificables en el neurodesarrollo infantil a través de una amplia gama de edades desde el nacimiento hasta la adolescencia.
Los neonatos con exposición prenatal a esos productos tenían ausencia de reflejos o respuesta hipotónica y déficit en atención a los estímulos. Después de la exposición prenatal a organoclorados, los recién nacidos muestran irritabilidad en pruebas neurológicas. En  el caso de organofosforados, los niños expuestos con edades entre 12-36 meses, se halló déficit consistente en el Índice de Desarrollo Mental de las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil en tres grandes estudios de cohortes. Para la exposición al metabolito principal de la organoclorados, pesticida DDT, hubo déficits en ambas escalas, pero con efectos más fuertes para el Índice de Desarrollo Psicomotor. Para estos déficits de la primera infancia, los riesgos relativos (RR) son por lo general en rangos de 1.5-2.0. Sin embargo, incluso un pequeño aumento en la incidencia en tan compleja condición de la infancia, impacta tanto en el sistema de salud y el aprendizaje como más  tardíamente en el potencial desarrollo de las personas afectadas.
En niños con edades de 3-10 años, los problemas de atención como ADHD/ TDAH, la reducción de coeficiente intelectual en general, y otras condiciones incluyendo trastornos del espectro autista y trastorno generalizado del desarrollo fueron más comunes  en los niños que tenían niveles más altos de organofosforados o la exposición al DDT / DDE durante el embarazo. Típicamente, los efectos en la salud estadísticamente significativas se observaron principalmente en los niños en el más alto nivel, del 20-25% de la exposición. Por otro lado, rara vez hay grupos de control de No expuestos, lo que puede dar lugar a una subestimación del riesgo de TDAH. Algunos estudios de TDAH y  autismo asociado con la exposición prenatal tienen mayores RR, en el rango de 6.0-7.0. En una cohorte de 30-años de edad en el Reino Unido, tanto en hombres como en mujeres diagnosticadas con déficit atencional  a los  10 años de edad se encontró que tienen “tasas más bajas de empleo, peores ocupaciones, bajos ingresos, y disminución de los ingresos esperados en general. “Además, los niños diagnosticados con TDAH también tienen mayor probabilidad de incurrir en conductas criminales en la edad adulta, con costos sociales más elevados.
 Los tests de inteligencia multi-escala, memoria de trabajo y la comprensión verbal parecen ser más constantemente afectadas por la exposición a plaguicidas. Los efectos fueron modestos, con RR por lo general menos 2,0. Sin embargo, las reducciones que se encuentran en CI total (entre -2 y -7 puntos) tienen considerable impacto en el rendimiento escolar y  en el potencial de ingresos tardío, cuando se lo ve desde una perspectiva poblacional. En 2001, los científicos ambientales de Canadá estimaron  que el costo de la pérdida de 5 puntos de CI para el CAD es de 30 mil millones al año para Canadá, y el costo de los déficits neurológicos e  hipotiroidismo en CAD: 2 millones de dólares al año solo para  Ontario. La proporción de estas condiciones (Y sus costos) se consideró atribuible a la exposición ambiental y fue de al menos 10% y lo más alto 50%.
Nuestra comprensión de la asociación entre la exposición a plaguicidas y el desarrollo neurológico infantil fue respaldada por varios grandes estudios longitudinales de cohortes de nacimientos de los EE.UU., España y México. Las cohortes fueron reclutados de grupos que se sabe  tienen mayor exposición media a los pesticidas. En el futuro, será importante  estudiar las asociaciones con efectos sobre la salud en cohortes con exposiciones típicas. Esto es importante, ya que algunos pesticidas disruptores endocrinos, tales como la atrazina, parecen tener efectos en la  salud a dosis muy bajas.
En su conjunto, los resultados de la revisión sistemática de la exposición a plaguicidas y el desarrollo neurológico en la niñez, sugieren que los niños están experimentando problemas de desarrollo neurológico durante la infancia, que se asocian con la exposición a pesticidas en los períodos prenatales y la infancia. Esta sugiere que la vigilancia es necesaria para reducir al mínimo la exposición a los pesticidas de las mujeres embarazadas y los niños de todas las fuentes posibles, incluyendo la dietética, el aire  ambiental, el aire libre, el agua, y las exposiciones de  uso doméstico y de granja/campo. Los insecticidas organofosforados (clorpirifós) se utilizan actualmente y están consistentemente implicados en déficit del desarrollo neurológico, tanto como  los organoclorados, tales como el endosulfán, todavía muy utilizados como pesticidas en  los cultivos de ambientes agrícolas.

3-    Salud respiratoria y la exposición de pesticidas en los niños y adultos
En general, existen pruebas de que la exposición a los pesticidas, y a organofosforados o insecticidas con carbamatos en particular, se asocian con el desarrollo de síntomas respiratorios y un espectro de enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas. Estudios de asma en los niños reportaron  asociación entre la exposición materna a insecticidas organofosforados y organoclorados, mientras que las infecciones de las vías respiratorias en la infancia  estaban vinculados a la exposición materna a insecticidas organoclorados en dos de los tres estudios revisados.
Doce estudios investigaron los efectos del asma, de los cuales nueve estudios de mediana a alta calidad encontraron  una asociación positiva entre organofosforados y carbamatos y asma atópica, con odds ratios superiores a 2,0. Esta asociación se encontró para exposición doméstica, ocupacional, y las exposiciones ambientales, en particular después de la exposición a los insecticidas organofosforados parathión y coumaphos. Si bien existe la posibilidad de que estos resultados podrían reflejar  agravamiento de asma preexistente, problemas respiratorios relacionados con el asma están sin embargo asociados con la exposición a plaguicidas. En los niños, la evidencia es consistente, en todos los estudios incluidos hallaron una asociación positiva con la exposición a pesticidas, específicamente exposición materna a insecticidas organoclorados, insecticidas organofosforados, biocidas (desinfectante) y fungicidas. Específicamente, la exposición in útero y postnatal en el primer año de vida se asociaron con asma y sibilancias hasta los seis años de edad. La lactancia materna ha demostrado tener un efecto protector, a pesar del aumento de los niveles de plaguicidas organoclorados en los infantes.
La evidencia que vincula la bronquitis crónica a la exposición a pesticidas en los adultos no es tan profusa ni tan robusta como la que concierne al asma. Mientras que tres estudios encontraron un efecto positivo, los odds ratio resultantes estaban por debajo de 2,0, con grandes intervalos de confianza. En particular, dos estudios que utilizaron datos desde el Agricultural Health Study encontraron asociación entre la exposición a los insecticidas y el desarrollo de la bronquitis crónica. Organoclorados, organofosforados, carbamatos, piretroides e insecticidas mostraron una asociación en  agricultores, mientras que el herbicida paraquat mostró la relación más fuerte en los cónyuges a través de la exposición para-ocupacional. Además, un gran estudio retrospectivo encontró relación entre la exposición a los insecticidas y el desarrollo de tos crónica y bronquitis en niños de zonas agrícolas de Ontario, con un resultado significativo, pero sólo para  las niñas.
Los estudios de salud ocupacional en  trabajadores de muchas industrias que utilizan plaguicidas (por ejemplo, agricultura, fabricación de plaguicidas, y la fumigación con pesticidas) mostró una asociación sutil pero persistente entre disminución de función pulmonar y exposición a una amplia gama de herbicidas e insecticidas. La exposición a los insecticida organofosforados del tipo clorpyrifos, ahora prohibidos, resultó en una particular y fuerte asociación con sibilancias, tos crónica y disnea en muchos estudios. Estudios de estas poblaciones ocupacionalmente expuestas vinculados  a insecticidas organofosforados y carbamatos en particular, mostraron disminución de la relación  FEV1/FVC, indicativos de obstrucción, y a la disminución de las tasas de flujo espiratorio (FEF 25-75%). Estos resultados pueden reflejar los efectos de la exposición crónica tanto como efectos tóxicos directos en las vías respiratorias debido a la inhibición de la acetilcolinesterasa y la resultante broncoconstricción aguda.

Dos estudios sobre la exposición a los insecticidas neonicotinoides y organofosforados también mostraron  asociaciones  con  cambios de tipo restrictivos de la función pulmonar. Sin embargo, un estudio de exposición  crónica, de bajo nivel al paraquat no encontró enfermedad pulmonar restrictiva. Por último, la sarcoidosis y el“pulmón de granjero” (Neumonitis por hipersensibilidad) fueron ambos asociados con la exposición ocupacional a los insecticidas.
El riesgo de desarrollar Neumonitis por hipersensibilidad aumentó después de la exposición a insecticidas organoclorados y carbamatos, en particular.
La relación entre las infecciones de las vías respiratorias en los niños y  el metabolito diclorodifenildicloroetileno(DDE) de los organoclorados se evaluó en tres estudios de alta calidad con resultados variables. Dos estudios mostraron una asociación positiva entre la exposición intra útero y las infecciones del tracto respiratorio, mientras que un tercero, paradójicamente, mostró que la exposición a  altos niveles  durante el embarazo fue más bien protectora. Además, un estudio encontró que infecciones del tracto respiratorio superior y no del tracto inferior en niños se asoció con una mayor exposición a los organoclorados.
La suma de las evidencias indicarían que reducir o eliminar la exposición a todos los plaguicidas organofosforados, carbamato, insecticidas organoclorados en particular, debiera ser prudente en ambos ambientes, laborales y domésticos, con respecto a la prevención de consecuencias negativas para la salud respiratoria. Mientras que el estudio de la exposición ocupacional a pesticidas agrícolas y los resultados negativos en la salud sigue siendo un reto, la acumulación de los estudios que muestran asociaciones significativas entre la exposición y el asma, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, y disminución de la función pulmonar, destacan  la importancia de reducir la exposición cuando sea posible y  de utilizar equipamiento de protección personal cuando la exposición sea necesaria.

CONSECUENCIAS  y ESTRATEGIAS para la práctica médica
Los médicos de familia pueden aconsejar para prevenir o reducir la exposición a plaguicidas en varios entornos:
1. En control preconcepcional y prenatal, aconsejar reducir la exposición a los pesticidas y ayudar a reducir las alteraciones en el nacimiento, problemas del desarrollo neurológico y el asma infantil, todos  asociados con la exposición a pesticidas prenatal. La prevención de estos efectos tiene un beneficio extendido en la reducción de la frecuencia de los adultos de enfermedades crónicas asociadas con  resultados subóptimos vinculados al nacimiento. La anamnesis debe centrarse en las exposiciones ocupacionales y las de uso doméstico  de pesticidas durante el embarazo y la primera infancia.
2. Informar a los padres para minimizar la exposición de los niños mayores al reducir el uso de y pesticidas domésticos, del hogar y del  jardín. Los piretroides todavía están aprobados para muchos usos domiciliarios, se detectan en 100% de los niños canadienses, y se asocian con efectos en la salud de los niños.
3. Alertar a los nuevos padres de los riesgos de exposición para ocupacional (es decir, llevar a casa)  y los  beneficios protectores de usar el equipo de protección personal para  quienes  tienen exposición ocupacional inevitable.
4. Educar a los pacientes en ocupaciones con alto riesgo de exposición a los pesticidas sobre los efectos en la salud relacionados con estas exposiciones.
5. Considerar  la posibilidad de  educación comunitaria y  de acciones en circunstancias en las que los niños son innecesariamente expuestos a los pesticidas. Las prohibiciones en materia de pesticidas con efectos de alto impacto sobre la salud, han demostrado reducir los riesgos sobre la salud de los niños y reducir la frecuencia de detección en  ellos y en el medio ambiente.-

Traducido por Dra. Monica Heinzmann, para REDUAS

 

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3 respuestas a Revisión sistemática de los efectos de los plaguicidas sobre la salud

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